Laajempi vastine dos. Risto Julkusen Duodecim-lehdessä (2006;122:287-294) kirjoittamaan katsaukseen: Hiivasyndrooma – tarua vai totta

Arvostamme dosentti Julkusen yritystä ymmärtää hiivasyndroomaa, jota ei ole. Lainausmerkeistä hiivasyndroomassa olemme hänen kanssaan yhtä mieltä, mutta hänen tulkintansa Heinosen kirjasta (Heinonen 2004) ja väitteensä hiivasyndrooman kannattajista ja tutkimuksista kaipaavat korjauksia.

Hiivasyndrooma-käsite on elänyt maallikoiden ja potilaiden ruokkimana syntyajoistaan lähtien, koska siihen liitettyjä oireita on ihmisillä hyvin paljon, eikä koululääketiede ole heitä juurikaan pystynyt auttamaan.

Vuonna 2003 BMJssa julkaistua artikkelia (Stone ym 2003) kommentoitiin samassa lehdessä seuraavasti: ”Lääkärien vastaanotoilla on lähes päivittäinen ilmiö kohdata potilaita, joiden oireet eivät todennäköisesti johdu elimellisestä syystä. Monet näistä oireista liittyvät tuntemattomiin kroonisiin tulehduksellisiin vaivoihin. Koska mitään spesifistä sairautta ei voida näyttää toteen, herää seuraava kysymys: mitkä fysiologiset prosessit/mekanismit aiheuttavat nämä oireet ja vaivat? Voisiko heidän ”piilevä elimellinen vaivansa” liittyä toiminnalliseen muutokseen ilman patologiaa?” Kirjoittajat ehdottavat, että kyseisten kaltaisten potilaiden kohdalla voitaisiin käyttää termiä ”funktionaalinen sairaus”, joka olisi huomattavasti paremmin tilannetta kuvaava termi kuin ”lääketieteellisesti selittämättömät oireet”. Funktionaalinen lääketiede on dynaaminen lähestymistapa arvioida, ehkäistä ja hoitaa kompleksisia kroonisia sairauksia. Terveydenhuollon resursseista käytetään 78% kroonisten sairauksien hoitoon mutta suurin osa lääkäreistä ei ole kouluttautunut näiden kompleksisten ongelmien ratkaisuun (Holman 2004).

Kirjassaan Heinonen (2004) on arvostellut lääketieteen diagnoosikeskeisyyttä ja suolistoperäisistä ongelmista kärsivien potilaiden kaavamaista hoitamista. Vaikka Heinonen kohdistaakin kritiikkinsä etupäässä resurssi- ja aikapulaan, ovat myös lääkkeet, erityisesti PPI-lääkkeet ja antibiootit, valitettavasti myös monien suolistovaivojen osasyynä.

Julkusen (2006) mukaan ”funktionaalinen vaihtoehtolääketiede” on luonut hypoteesin ”hiivasyndroomasta”. Funktionaalisen lääketieteen juuri ilmestyneessä oppikirjassa (Jones 2005) termi ”hiivasyndrooma” on mainittu vain muutamassa lauseessa ja sekin sitaateissa. Heinosen (2004) mukaan ”hiivasyndroomaa” ei ole Julkusen kuvaamassa laajuudessa olemassa, ja hän käyttääkin havaituista mikrobikasvuston häiriöistä nimitystä dysbioosi. Taulukon 2 (Julkunen 2006) täydennyksenä mirobidysbioosiin assosioituvat: parasiitit, laajakirjoisten antibioottien lisäksi perusteeton runsas antibioottien käyttö sekä protonipumppuestäjien valikoimaton ja pitkäaikainen käyttö samoin kuin atrofinen gastriitti (Theisen ym 2000, Elphick ym 2005, Husebye 2005; Boyle 2003) sekä Heinosen kirjan (2004) dysbioosiin liittyvinä mainitut: lääkkeet (muutkin kuin antibiootit), keliakia, tulehdukselliset suolistosairaudet, ohutsuolen bakteerien liikakasvutilat, stressi, alkoholi, ravitsemuspuutokset, ravinnon lektiinit, ympäristömyrkyt ym.

Antibioottiripulia on tutkittu paljon, usein on todellakin kysymys vain ohimenevästä lievästä ripulista. Haitallisten mikrobien nk. patogeenien sekoittaessa suoliston ekologiaa Clostridium difficile selittää niistä n. 10% ja pseudomembranoottisessa tilassa lähes kaikki. Kuitenkin muitakin mikrobeja on pidetty mahdollisina kuten Klebisella oxytoca, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Candida sp. (Beaugerie & Petit 2004). Terveiden ihmisten hakeutuminen tutkimuksiin on jokseenkin harvinaista mutta eri tutkimuksista tiedämme että dysbioosin merkkinä esim.seerumin enterolaktonien normaalistuminen yhdenkin antibioottikuurin jälkeen saattaa kestää yli vuoden (Kilkkinen ym 2002). Hyvin monet gastroenterologit myöntävät että ärtyneen paksusuolen hoito on kokeellista eikä välttämättä kovin tuloksellista. Vaikka hiivadysbioosi olisi vain yksi mahdollisuus olisi väärin jättää tämäkin mahdollisuus huomioimatta (Santelmann 2005)

Funktionaalinen lääketiede, jota Julkunen nimittää vaihtoehtolääketieteeksi on syntynyt Yhdysvalloissa tiukan tieteellisestä ja dynaamisesta lähestymistavasta ihmisen kehossa tapahtuviin usein kompleksisiin muutoksiin (Rees 2002, Stone ym 2002). Suolisto-ongelmaiset potilaat hakevat yleensä apua funktionaalisesta lääketieteestä siinä vaiheessa, kun oireita on ollut useita vuosia, tutkimuksiin on käytetty runsaasti aikaa ja rahaa, eikä tähystyksissä ole mitään löytynyt. Diagnoosiksi tarjottu toiminnallinen vaiva ei useinkaan näitä potilaita lohduta, eikä varsinkaan se, että kerrotaan vian olevan korvien välissä. Vaikka muotiin tulleet masennukseen määrätyt serotoniinilääkkeet ovat joitakin auttaneetkin, on aika antanut odottaa spesifisten suolistoon vaikuttavien 5HT-agonistien tuloa apteekkeihin (Guda ym 2003, Muller ym 2001)

Taulukon 3 laboratoriotutkimukset Julkunen on ilmeisesti lainannut sattumanvaraisesti Genova Diagnostics laboratorion valikoimista (Heinonen 2004). Niiden perusteella ei todellakaan ole tarkoitus tehdä ”hiivasyndrooma”-diagnoosia. Jos lääkäri niiden perusteella saa viitteitä jatkotutkimuksia, hoito-ohjeita ja lääkityksiä varten voidaan sanoa, että hoidon osuvuus on eri luokkaa, kuin arvaamalla saatu tieto ruoansulatuksen tilasta.

”Hiivasyndroomansa” kanssa vastaanotolle tulleet tuhannet potilaat ovat kärsineet aivan muista ongelmista kuin Julkusen peräänkuuluttamasta hiivasyndroomasta. Usein taustalta on löytynyt tulehduksellinen suolistosairaus, keliakia, krooninen helikobakteerigastriitti, refluksitauti, ruoka-aineallergia tai
-intoleranssi. Valtaosalla on ollut eriasteisia dysbioottisia tiloja; hyödylliset bakteerit (laktobasillit, bifidobakteerit, E.coli) ovat olleet vähissä, erilaisia lievästi patogeenisia tai normaalisti niukasti esiintyviä bakteereja on esiintynyt runsaasti. Osalla on vaihtelevassa määrin hiivakasvustoa (Candida, Geotrichum), joista kuitenkin erittäin pieni vähemmistö kärsii vakavasta Candidiaasista. Mikrobianalyysissä löytyy myös alkueläinparasiitteja ja matoja. Myös näiden kaikkien syiden yhdistelmiä löytyy (Kunnas 1991). Oireiden taustalla voi siis olla useita myötävaikuttavia syitä, eikä välttämättä yhtä ”diagnoosia” voida asettaa.

Arabinitoli on eräs Candidan tuottamista toksiineista mikä on jokseenkin hyvin dokumentoitu. (Klusmann ym. 2005). Arabinitoli esiintyy D-ja L-enantiomeerina, joista D-arabinitoli on fungaalista alkuperää ja elimistössä luonnollisesti pieninä määrinä esiintyvä on sekä D- että L-arabinitolia. D/L-Arabinitolien suhteen määritystä yritettiin kehittää välineeksi syvien ja systeemisten mykoosien tutkimukseen (Lehtonen ym. 1996). Turun Yliopiston tutkijat saivat testin myös kliiniseen käyttöön, mutta ilmeisesti olemattoman kysynnän vuoksi sitä ei enää ole ollut tarjolla vuosiin. Muitakin Candidan erittämiä toksiineja kuten epipolytiodioksopiperatsiinin metaboliittia gliotoksiinia on pidetty sen suolistovaikutuksia välittävänä tekijänä. Gliotoksiini on voimakkaasti immunosupressiivinen (Sutton ym. 1994). Gliotoksiinia on todettu suurina pitoisuuksina oireisissa emättimen Candida-tulehduksissa (Shah ym. 1995)

Suolisto-ongelmaisten potilaiden hoito on löydösten mukaista. Me emme Julkusen tapaan kiellä laboratoriotestien arvoa, mutta tunnemme niiden rajoitukset. Johtopäätökset tulkintojen oikeellisuudesta ovat tehtävissä potilaiden omien kokemusten valossa. Emme tunnista Julkusen taulukossa 4 mainitsemaa ”dysbioosiruokavalio hiivasyndrooman hoidossa” samaksi kuin Heinosen kirjassaan selostama suoliston tilannetta tasapainottava ruokavalio.

Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä saa ainoastaan lääkärin määräyksellä. Riski saada haittavaikutuksia 2-4 viikon sienilääkekuurista, joka on valittu löydetyistä sienistä tehdyn herkkyysmäärityksen mukaan, on hyväksyttävissä. Näitä samoja lääkkeitä käytetään kynsisienien aiheuttamien ongelmien hoidossa n. 3 kuukauden pituisina kuureina.

Suolistovaivat ovat usein monisyisiä, eikä hiivaa, hiivadysbioosia tai laajemmin mikrobidysbioosia voi siitä oireryppäästä eristää. Mielestämme näiden potilaiden oikeudenmukainen kohtelu edellyttää nöyrää asennetta sen edessä, ettei hyvienkään tutkimusten avulla vielä kaikkea ymmärretä.

Paula Heinonen
Tekniikan lisensiaatti

Erkki Antila
LL, FT

Rauli Mäkelä
LL, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri

Päivi Mäkeläinen
LL, yleislääketieteen erikoislääkäri

Helena Mäkelä
LL

Timo Lehto
FT, biokemisti

VIITTEET
Beaugerie L, Petit JC. Microbial-gut interactions in health and disease. Antibiotic-associated diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18(2):337-352.
Boyle JT. Acid secretion from birth to adulthood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 37 Suppl 1:S12-16.
Guda N, Vaki N. At last–a treatment for IBS beyond placebo. American Journal of Gastroenterology. 2003; 98(5):1195-6.
Elphick DA, Chew TS, Higham SE, ym. Small bowel bacterial overgrowth in symptomatic older people: can it be diagnosed earlier?
Gerontology. 2005; 51(6):396-401.
Heinonen P. Hiivaongelmat. suoliston merkitys terveydelle. Helsinki: Edita Prima. 2004.
Holman H. Chronic disease – the need for a new clinical education. JAMA, 2004; 292: 1057-9.
Husebye E. The pathogenesis of gastrointestinal bacterial overgrowth. Chemotherapy. 2005;51 Suppl 1:1-22.
Julkunen R. Hiivasyndrooma – tarua vai totta?. Duodecim 2006;122:287-294.
Jones D (editor in chief). Textbook of functional medicine 2005; Gig Harbor, WA 98335. s. 465.
Kilkkinen A, Pietinen P, Klaukka T, Virtamo J, Korhonen P, Adlercreutz H. Use of oral antimicrobials decreases serum enterolactone concentration. Am J Epidemiol. 2002;155(5):472-477.
Klusmann A, Fleischer W, Waldhaus A, Siebler M, Mayatepek E.Influence of D: -arabitol and ribitol on neuronal network activity.J Inherit Metab Dis. 2005; 28(6):1181-1183.)
Kunnas K. Salmonellatko ainoat suolistopatogeenit?. Suomen Lääkärilehti 1991; 29: 2729 – 2732.
Lehtonen L, Anttila VJ, Ruutu T, Salonen J, Nikoskelainen J, Eerola E, Ruutu P. Diagnosis of disseminated candidiasis by measurement of urine D-arabinitol/L-arabinitol ratio. J Clin Microbiol. 1996; 34(9):2175-2179
Muller-Lissner SA, Fumagalli I, Bardhan KD, ym. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, relieves symptoms in irritable bowel syndrome patients with abdominal pain, bloating and constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:1655-66.
Rees J. Complex diseases and the new clinical sciences. Science. 2002; 296:698-701.
Stone J, Wojcik W, Durrance D ym. What should we say to patients with symptoms unexplained by disease? The “number needed to offend.” BMJ. 2002; 325:1449-1450.
Sutton P, Newcombe NR, Waring P, Mullbacher A. In vivo immunosuppressive activity of gliotoxin, a metabolite produced by human pathogenic fungi. Infect Immun 1994;62:1192-1198.
Shah DT, Glover DD, Larsen B.In situ mycotoxin production by Candida albicans in women with vaginitis. Gynecol Obstet Invest. 1995; 39(1):67-69
Santelmann H, Howard JM.
Yeast metabolic products, yeast antigens and yeasts as possible triggers for irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17(1):21-26.
Theisen J, Nehra D, Citron D, ym. Suppression of gastric acid secretion in patients with gastroesophageal reflux disease results in gastric bacterial overgrowth and deconjugation of bile acids. J Gastrointest Surg. 2000; (1):50-54.