KIRJA-ARVOSTELU: ”TEXTBOOK OF FUNCTIONAL MEDICINE”

Kirjoittajina 48 lääkäriä, biokemistä, naturopaattia, ravitsemusterapeuttia, joista useat pitkään alalla olleita tutkimusta tai praktiikkaa harjoittaneita ammattilaisia.
Päätoimittaja Jones on puheenjohtajana Funktionaalisen lääketieteen instituutissaYhdysvalloissa, joka on myös kirjan kustantaja. Nimekkäitä tutkijoita ja kirjoittajia on useita mm. maailman eniten siteerattuja tutkijoita Bruce N. Ames , William J. Evans, Michael D. Gershon, Mark C. Houston, James O. Prochaska.

Kirjan selkeästi kunnianhimoinen tavoite on oppikirjanomaisesti mutta innoittavasti uusinta tutkimusta siteeraten valottaa funktionaalisen lääketieteen ajatusmaailmaa, perusteita ja tavoitteita .
Ensimmäinen luku onkin The Vision and Mission of The Institute for Functional Medicine.

Visiona terveyden edistäminen kehittämällä terveydehuollon ammattilaisten osaamista. Mission osalta instituutin valtava osaamispotentiaali on ollut käytössä kansainvälisten kokousten ja koulutustilaisuuksien ja aiempien julkaisujen muodossa. Instituutin perustaja Jeffrey S. Bland on ollut myös pariin otteeseen Suomessa luennoimassa. Kirjan toisessa luvussa ”What is Functional Medicine” annetaan seikkaperäinen kuvaus so.; dynaaminen lähestymistapa selvittää, ennaltaehkäistä ja hoitaa kompleksisia kroonisia sairaustiloja. Tämän havainnollistamiseksi esitetään varsin mielenkiintoinen ”puumalli” funktionaalisesta lääketieteestä. Oksilla löytyykin jo sitten monille tuttuja lääketieteen aloja; neurologia, gastroenterologia, endokrinologia, kardiologia, urologia, hepatologia, allergologia jne. Funktionaalisella lääketieteelläkin on juurensa, Bland nostaa kuusi yksilöä historiasta nykypäivään ylitse muiden. Archibald Garrod alkaptonurian löytäjä ennusti jo 1902 että yleisemminkin sairauksien takana ei ole ainoastaan geenit vaan erot yksilöiden kemiassa. Kaksinkertainen Nobelisti Linus Pauling, joka paremmin tunnetaan C-vitamiiniin liittyvistä tutkimuksistaan julkaisi Sciencessa 1949 sirppisoluanemian geenimutaation yhteyden oirekuvaan ja loi samassa artikkelissa käsitteen molekylaarinen lääketiede. 48 vuotta myöhemmin voitiin sirppisolueanemian estäminen toteuttaa Paulingin ennakoiman molekylaarisen lääketieteen menetelmin; vaillinainen hemoglobiini voitiin ”laimentaa” laskimonsisäisellä hydroksiurealla, joka uppreguloi normaalin fetaalihemoglobiinin ilmentymisen. Kirjan kansi

Biokemian professori Roger Williams, Biochemical Individuality kirjan kirjoittaja 1956 sanoi puolestaan ” Ravitsemus on todellisille ihmisille. Kukaan ei ole kiinnostunut tilastollisista ihmisistä.
Meidän tulee hoitaa todellisia ihmisiä kunnioittaen heidän biokemiallista ainulaatuisuuttaan.”
Psykiatri Abram Hoffer, jolla oli myös oppituoli orgaanisessa kemiassa löysi 1950-luvulla skitsofreenikkojen virtsasta erikoisia adrenaliinin hapettumistuotteita. Hänen ajatuksistaan psykiatriaan kehittyi aivojen biokemian perinnöllisten ja ravitsemuksellisten muutosten tutkimussuunta.

Fysiologisen stressikäsitteen isä, Hans Selye olisi ansainnut Nobelin huomioistaan, jotka johtivat mm. psykoneuroimmunologian kehittymiseen.

Kuudentena Bland nostaa esiin Kalifornian yliopiston biokemian ja molekylaarisen biologian professorin Bruce Adamsin, joka yli 500 tieteellisellä julkaisullaan on vaikuttanut erittäin paljon mm. nutrigenomiikan kehittymiseen. Hänen havaintojaan on mm. se että jopa kolmannes geenimutaatioista johtaa vastaavan entsyymin kofaktorin Km-vakion nousuun ja hidastuneeseen reaktionopeuteen. Juuri hänen mielipiteenään on se että ravintolisillä (entsyymien kofaktoreilla) voidaan näiden polymorfisten geenien aktiivisuus nostaa usein lähes normaaleiksi. Adams ennustaakin : ” Ravitsemus-interventioilla tulee olemaan erittäin suuri merkitys terveyden parantamiseksi genomiikan aikakaudella”

Kolmannessa luvussa käsitellään ”miksi funktionaalista lääketiedettä?” Jo alussa siteerataan BMJ:n artikkelia perusterveydenhuollon dilemmasta: 4 yleisintä kliinistä kysymystä:

  1. Mikä lääke tilaan x?
  2. Mikä on tilan x aiheuttaja?
  3. Mikä testi on aiheellinen tilanteessa x?
  4. Mikä on lääkkeen x annos ?

Tällä ajattelutavalla on luonnolliset seurauksensa lääkkeiden käytön lisääntymiseen. Niinpä iäkkäillä potilailla sairaushistorian myötä kertyy varsin paljon kroonisluonteisia tiloja, joissa voi olla käytössä jopa parikymmentä eri lääkettä.

Kirjoittajan pohdiskelu lääketieteen kehityksen aiheuttamista kustannuspaineista on varsin lohdutonta luettavaa. Keskustelua tästä aiheesta on Suomessakin käyty pitkään.
Kirjoittaja tarjoaa funktionaalisen lääketieteen näkökulmasta pohdinnan arvoisia ajatuksia perustuen
Bodenheimerin ym JAMA 2002;288:1775-9 esittämään kuuden kohdan hoitomalliin, ”Chronic Care Model ”. Esimerkkinä käydään läpi tyyppi2 diabetes. Metabolisen oireyhtymän, diabeteksen, sydän-verisuonisairauksien ja muiden liitännäissairauksien ennaltaehkäisy, puhjenneen sairauden hidastaminen tai jopa parantaminen on mahdollista usein jopa ”ilmaista” miksi ei näin tehdä?
Tiedosta ei ole pulaa, tutkimuksia on julkaistu vaikka kuinka paljon; liikunnasta, painonhallinnasta, ravinnosta, stressin hallinnasta jne.

Funktionaalisessa lääketieteessä palataan tässäkin nutrigenomiikkaan sen yksilöllinen käytäntöön soveltaminen on kirjan johtoajatuksena seuraavat . n. 750 sivua.

Vision mukaisesti luvussa 4 kannetaan huolta kliinikkojen koulutuksesta ja uuden ajattelutavan oppimisesta. Ei Yhdysvalloissakaan, vaikka useassa lääketieteellisessä tiedekunnassa sentään opetetaan vaihtoehtoista lääketiedettä jossain määrin funktionaalinen so. integroitu lääketiede ole ajattelutapana lainkaan yleistä. Omaksumista pitäisi helpottaa se että lähtökohtana on potilaskeskeinen, yksilöllinen itsehoitoa korostava kliininen käytäntö, jossa konventionaalista lääketiedettä ei suljeta pois. Koulutusta tulisikin suunnitella jatkuvana prosessina valmistumisen jälkeen. Minulle mielenkiintoisinta kirjan antia on luku 5 ”Changing the Evidence Model” 12 sivun esittelyssä käydään läpi näyttöön perustuvan lääketieteen rajoitukset ja soveltaminen kliiniseen käytäntöön. EBM ja sen johdannainen POEM (problem oriented evidence that matters). POEM ja Cochrane Collection sisältävät molemmat enimmäkseen farmakologisia terapiainterventioita. Suomalaiset käypähoitosuositukset rakentuvat näiden pohjalle mikä ei voi olla vaikuttamatta kokonaiskuvan painottumiseen farmakologiaan.

Luvun 17 ruoansulatuksen ja eritystoiminnan johdanto alkaa kuvauksella ruoansulatuksen haasteista 25 tonnin ruokamäärän kulutuksesta ja ravinnon mukana tulevasta kemiallisesta kuormituksesta.Luvussa käsitelllään myös ravintoallergioita ja intoleransseja sekä suoliston immunologiaa.

750 sivua ei ole paljon siksi jotkin asiat jäävät hyvin lyhyelle kuten luvun 18 tulehdus ja sydänverisuonitaudit. Tämä on toisaalta nopeasti kehittyvä tutkimuksen alue josta yhdeksälle sivulle saa tärkeimmät perusasiat.

Luku 19 aloittaa kirjan jaottelussa keskeisten kliinisten epätasapainotilojen käsittelyn.
Naissukuhormonien käsittelyssä jatkuu funktionaalinen ote; estrogeenin ”elämänkierto”, estrogeenien aineenvaihdunta. Erityisesti faasi I detoksifikaatio käydään lyhyesti läpi painottaen estrogeenien muuntumiseen liittyviä perinnöllisiä ja ravintoekologisia riskejä. Suomessakin tämä tärkeä alue on jäänyt perustutkimuksen tasolle mutta unohdettu esim. hormonikorvaushoidosta käydyssä keskustelussa tyystin. Luvussa käydään asiakokonaisuudet varsin kattavasti läpi. Ravinnon interaktioista hormonitoimintoihin ja hormonien vaikutuksesta rintasyöpään käydään monipuolisesti läpi myös progesteronin ja hiilihydraattiaineenvaihdunnan ja kasvutekijöiden yhteyttä. Estrogeenien yhteys sydänverisuonitauteihin, kuumiin aaltoihin, antioksidanttijärjestelmään ja autoimmuunitauteihin saa huomiota muutaman sivun verran. Kirjan antiin kuuluu mielestäni sen haastava ote. Esim. endometrioosin etiologiaa pohdiskellaan toista sivua. Endokrinologiaa on vaikeaa kovin kattavasti mahduttaa mukaan mutta tärkeimpiä asioita on käsitelty androgeeneista. dehydroepiandrosteronista ja insuliiniresistenssistä.

Luvun 20 neurologiset häiriöt laajuus on pakottanut olennaisen tiivistämiseen ja valikointiin. Tulos on varsin mielenkiintoinen; radikaalistressi ja glutamaatti nousevat pääosaan vain kuuteen sivuun yltävässä luvussa.

Luvun 21 hapetus-pelkistys epätasapainoissa mitokondriotaudit ja toisaalta neurodegeneratiiviset sairaudet saavat teoreettista pohjaa.

Luvussa 26 käsitellään ihmisen suhdetta ympäristöönsä lähinnä ravinnon, radikaalistressin, detoksifikaation ja suoliston ekologian näkökulmasta.

Luku 27 käy läpi tulehduksen käsitettä ja immunologiaa.

Suurimpia odotuksia on nykyisin asetettu suoliston epätasapainotilojen selvittelylle.Niinpä luvun 28
antia on suoliston immunologiaa ja hermostollista toimintaa nk ENS (enteric nervous system) selvittelevät kappaleet. Serotoniinijärjestelmää käydään solutasolta lähtien läpi ja pohdiskellaan järjestelmän häiriöitä mm. ärtyneen paksunsuolen oireyhtymässä. Lopuksi kliinisenä sovelluksena yksinkertaistetaan 4R:n ohjelma (remove, replace, reinoculate, repair,) eli suomeksi patogeenisten mikrobien poistaminen, ruoansulatuksen tukeminen mm. entsyymeillä ja suolahapolla, probioottien siirrostus ja limakalvojen uudistumisen tukeminen.

Luku 29 ei ole pitkä – 18 sivua – mutta sitäkin tiiviimmin jäsennelty tietopaketti sekä teoriaa että käytäntöä fyysisestä suorituskyvystä, liikunnasta, rakenteen ja toiminnan yhteyksistä terveyteen. Käytäntöä palvelevana on hyviä esimerkkejä harjoitusohjelmasta ja –päiväkirjasta. Toiminnallisen tasapainon palauttaminen manipulaatiohoidoilla saa tässä luvussa myös tilaa. Silmiinpistävää on kaikissa luvuissa myös tässä laajat viittaukset julkaistuihin tutkimuksiin. Toimituskunta on antanut poikkeuksellisen paljon tilaa viitteille, lukujen laajuudesta riippunen 60-yli 500 viittausta/luku.
Luvussa 30: elimistön energian tuotto ja oksidatiivinen stressi on ensin esitelty teoriaa laajasti sekä erityisesti mitokondrioiden keskeistä roolia. Kliinisesti on keskitytty kahteen hyvin erilaiseen sovellusalueeseen autismiin ja glykeemiseen säätelyjärjestelmään eli tyyppi 2. diabetekseen.

Luvun 31 suurin merkitys lukijalle on paitsi oppia ymmärtämään elimistön vierasaineaineenvaihduntaa myös huomata käytännössä miten elimistön detoksifikaatiota voidaan ravitsemuksellisesti ja muutoinkin tukea. Suomalaisia ehkä kiinnostaa mikä asema on annettu saunalle myrkkyjen poistossa ja elimistön toipumisessa.

Luvun 32 kliinisessä lähestymisessä hormoni- ja neuroendokriinijärjestelmän häiriöihin tiivistyy funktionaalisen lääketieteen ajattelutapa. Ei puhuta niinkään yksittäisistä sairauksista kuin tasapainohäiriöön vaikuttavista tekijöistä ja säätelyjärjestelmien keskinäisistä riippuvuuksista.
Esille nousee mm. kroonisen stressin, ksenobioottien ja nutrigenomiikan merkitys. Luvun tärkeys näkyy myös sivuissa, 87 sivua ja 780 kirjallisuusviitettä.

Terveys on kytköksissä paitsi biologisiin viitekehyksiin myös ihmisen sosioekonomiseen asemaan
ja kokemuksiin, henkisyyttä ja uskontoa unohtamatta. Näitä asioita pohdiskellaan luvun 33 16 sivulla ennen kirjan viimeistä osiota; yhteenvetoa, ”putting it all together”. Luvuissa 34-37 käydään läpi kliinistä käytäntöä funktionaalisen lääketieteen näkökulmasta. Viimeisenä on 20 sivun perinpohjainen tapausselostus metabolisesta oireyhtymästä . Vaihe vaiheelta 12 kuukauden seurannassa elämäntapamuutosten, ruokavalion ja ravintolisien jälkeen mm. kohonnut verenpaine, rasva-arvot, homokysteiini, fibrinogeeni, insuliini, stressihormonitasot laskevat normaaleiksi ilman lääkkeitä. Pohdiskelussa käydään läpi tapahtumien fenomenologiaa ja selitykset sekä laajemmin metabolisen oireyhtymän preventiota. Tutkimusviitteitä näihin kertyy 192. Monille kovaan farmakologiaan uskoville kyseinen tapausselostus saattaa vaikuttaa hämmentävältä jopa epäuskottavalta. Toisaalta jos on tähän mennessä lukenut jo kirjan läpi on varmasti oppinut ymmärtämään yhtä sun toista uutta asiaa. Kirja on oiva lähdeteos biomedisiinan keskeisiin asioihin
toiminnallisuuden näkökulmasta. Farmakologia on tässä kirjassa sivuroolissa. Vaikka tällainen oppikirja joiltakin osin alkaa nopeastikin vanheta antaa se moniksi vuosiksi opiskeltavaa lääkäreille niin opintojen alusta aina senioritasolle eri erikoisaloille.

Erkki Antila