EPÄTYYPILLISTÄ KILPIRAUHASEN VAJAATOIMINTAA SAIRASTAVAA EI SAA JÄTTÄÄ ILMAN ADEKVAATTIA HOITOA

Funktionaalisen lääketieteen yhdistyksen lausunto
12.06.2013

Funktionaalisen lääketieteen yhdistys ei hyväksy ehdotusta rajoittaa kilpirauhaspotilaan itsemääräämisoikeutta ja valinnanvapautta valita hoitava lääkärinsä. Rajoituksen toteutuessa osa kilpirauhaspotilaista on vaarassa jäädä ilman asianmukaista hoitoa.

Suomessa kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastaa lähes 270 000 ihmistä. Yleisesti arvioidaan, että valtaosa potilaista tulee oireettomaksi perinteisellä tyroksiini-monoterapialla. Saksalaisen tutkimuksen mukaan noin 10 % T4-monoterapialla hoidetuista potilaista ei saavuttanut tavoiteltavaa T3 hormonin pitoisuutta TSH:n ollessa viitealueella (1). Erään toisen tutkimuksen mukaan jopa 34-49 % potilaista ei saavuttanut oireettomuutta pelkällä tyroksiinilla (2).

Funktionaalisen lääketieteen yhdistys (FLY) on jo aiemmin antanut lausunnon kilpirauhasen vajaatoiminnan tutkimisesta ja hoitamisesta syyskuussa 2012, joka löytyy yhdistyksen verkkosivuilta (3). Tämä lausunto perustuu laajaan tieteelliseen kirjallisuuskatsaukseen, jota tässä lausunnossa ei ole nähty tarpeelliseksi lähteä toistamaan.

Sekä T3-monoterapia että yli 100 vuotta menestyksekkäästi käytetyt eläinperäiset kilpirauhasuutteet (4) halutaan poistaa kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitovalikoimasta (5). Tälle ei löydy kirjallisuudesta tieteellistä tukea, vaan kyse on koulukuntakiistasta, jonka kärsijöiksi ovat vaarassa joutua apua tarvitsevat potilaat.  Jos todella halutaan keskustella tieteelliseen näyttöön perustuvasta hoidosta, ei edes raskauden aikainen T3-hoito ole vasta-aiheinen (6, 7, 8).

Useasta kroonisesta sairaudesta poiketen kilpirauhasen vajaatoiminnasta ei riittävän näytön puuttuessa ole käytettävissä Käypä hoito –suosituksia (9). Tämän toteaa tuorein Endokrinologian oppikirjakin (10), vaikka taas hiljattain julkaistussa Suomen Endokrinologiyhdistyksen lausunnossa erheellisesti todetaan, että ”hypotyreoosin Käypä-hoito on Thyroxin (T4)-monoterapia” (5).

Kiistan alla oleva käänteisT3-ongelma on todellinen eikä sen hoito ole ”kuonan puhdistusta” (11).  KäänteisT3:n kinetiikkaa on tutkittu mm. ihmisen istukkasyöpäsoluviljelmässä, jossa määritettiin käänteisT3:n inhibitiovakiot (Ki) sekä T3:lle että T4:lle. Käytännössä käänteisT3 esti 34% aktiivin T3:n soluunottoa  ja tyroksiinin vastaavasti 24% (12) . Käänteis-T3:a on lääketieteellisissä julkaisuissa käsitelty muutenkin runsaasti: tämän lausunnon kirjoittamishetkellä (12.6.2013) lääketieteen suurimmasta tieteellisten artikkeleiden tietokannasta PubMedistä (13) löytyy hakusanalla ”rT3” (reverse T3) 1778 tieteellistä artikkelia.  Tuntuu erikoiselta, että suomalaiset endokrinologit eivät tunne alansa tieteellisissä julkaisuissa näinkin runsaasti käsiteltyä aihetta tämän paremmin.

Tämän ’euthyroid sick’ –syndroomanakin tunnetun aineenvaihduntatilan taustalla ovat fysiologisesti poikkeavat vasteet usein kroonisesti sairailla ja moniongelmaisilla potilailla (14). Kokemuksemme mukaan käänteisT3-ongelmasta kärsiviltä löytyy mm. hoitamattomia kroonisia infektioita esim. borrelioosia, kosteusvauriomikrobitoksiineille altistumista, vuosien voimakasta henkistä ja/tai fyysistä ylirasitustilaa, hoitamatonta B12-vitamiinin puutosta ja fibromyalgiaa . Lisäksi on runsaasti perinteisellä tyroksiini-lääkityksellä huonosti voivia hypotyreoosipotilaita. Suurimmalla osalla krooniset oireet ja sairaudet ovat vaivanneet vuosia, jopa yli 10 vuotta. KäänteisT3-ongelmalle on aina syy ja se tulee pyrkiä selvittämään ja hoitamaan. KäänteisT3-ongelma ei poistu sillä, että sitä ei tutkita tai että sen koko olemassaolo kielletään (11).

Jos hypotyreoosia sairastavan potilaan oireet eivät lievity asianmukaisella tyroksiini- tai tyroksiini-trijodityroniini –hoidolla, on syytä harkita käänteisT3-mittausta. Jos käänteisT3-ongelma todetaan, voi T3-monoterapiaa olla perusteltua kokeilla rajallisen ajan kilpirauhassairauksiin perehtyneen lääkärin valvonnassa. T3-monoterapiaan lähdettäessä potilasvalinnassa on kuitenkin oltava erityisen huolellinen. Hoidon asianmukainen toteutuminen vaatii sekä huolellista seurantaa että potilaalta ja lääkäriltä syvällisempää perehtymistä kilpirauhassairauksiin kuin perinteinen tyroksiini-monoterapia.

Yhdysvaltojen lääkevalvontaviranomainen FDA (Food and Drug Administration) ei anna mitään rajoituksia T3-monoterapian suhteen. Cytomel (T3:n kauppanimi Yhdysvalloissa) on FDA:n kaikkein turvallisimmassa turvallisuusluokassa ja sen käyttöä pidetään turvallisena jopa raskauden ja imetyksen aikana aikana. FDA ei myöskään mainitse, että Cytomelia tulisi käyttää vain yhdessä T4 sisältävien valmisteiden kanssa (15).  Sekä Pfizerin valmistaman Cytomelin että TakedaNycomedin valmistaman Liothyroninin (T3:n kauppanimi Suomessa) valmisteyhteenvedot (7, 8) ovat yksimielisiä siitä, että valmisteita voidaan käyttää kaikkiin kilpirauhasen vajaatoiminnan muotoihin sekä lapsilla että aikuisilla, ja myös raskauden ja imeytyksen aikana. Viime mainitun vahvistaa myös HUS:n teratologinen tietopalvelu (16).  Vain toisen valmisteyhteenvedon kohdalla todetaan, että sitä voidaan käyttää myös yhdessä tyroksiinin kanssa, mikä antaa ymmärtää, että monoterapia olisi näiden ensisijainen tarkoitus.

Valmisteyhteenvedot ovat kyseisten lääketehtaiden sekä eri maiden lääkevalvontaviranomaisten konsensus lääkkeen käytöstä pitkien kliinisten tutkimusten jälkeen.  On vaikea ymmärtää, miksi Suomen Endokrinologiyhdistys kävelee kaikkien T3-lääkkeiden valmisteyhteenvetojen sekä samalla FDA:n ja suomalaisen lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean yli kieltämällä T3-monoterapian. Tähän tarvittaisiin näytöksi alkuperäistutkimuksia, joita ei tähän saakka ole pystytty esittämään.  Lisähuomiona todettakoon, että Cytomelin valmisteyhteenvedossa todetaan myös, että vaikeissa hypotyreoositapauksissa lisämunuaisen kuorikerros toimii puutteellisesti ja T3-hoidon aikana voidaan, tai jopa tulee, käyttää kortisonikorvaushoitoa (7).

T3-monoterapian seurauksena aivolisäkkeen erittämä tyreotropiini (TSH) painuu mittaamattomiin. Koska tyreotropiini ei stimuloi kilpirauhasta, kilpirauhasen pääasiassa erittämän hormonin, tyroksiinin, määrä laskee alle viitealueen alarajan. Vaikka laboratoriotulokset näyttävät T3-hoidon aikana hoitoa tuntemattoman mielestä jopa kummallisilta, se ei aiheuta minkäänlaista vaaraa potilaalle vaan on nimenomaan hoidon eli T3-lääkityksen looginen seuraus.

Tyroksiini eli T4 on varasto- tai prohormoni, joka ei mene solun tuman sisään. Ainoastaan aktiivinen trijodityroniini eli T3 menee solun tuman sisään, sitoutuu siellä reseptoreihin ja sen avulla aikaan saa kilpirauhashormonien vaikutukset. T3-tyreotoksikoosin saa aikaan vain liiallinen T3. Tyreotoksikoosin diagnoosia ei tehdä pelkästään laboratoriokokeiden perusteella: se on eri syistä johtuva kilpirauhashormonimyrkytys, joka todetaan ensisijaisesti kliinisen kuvan perusteella ja laboratoriokokeet, joissa S-T4v ja/tai S-T3v ovat yli viitealueen ylärajan, vain vahvistavat tilan.

Huolta ja sekaannusta on erityisesti aiheuttanut T3-monoterapian aikainen mittaamattoman matala tyreotropiini (TSH), joka ei T3-hoidon aikana ole merkki hypertyreoosista. Viittaamme tässä edellä mainittuun Endokrinologian oppikirjaan (10), jossa kilpirauhassyövän hoitoa koskevassa luvussa todetaan mm. seuraavaa (alleviivaus tämän vastineen laatijoiden): ”Metastasoituneessa taudissa tai muutoin suuren riskin potilailla aivolisäkkeen TSH stimuloi syövän kasvua, minkä vuoksi tyroksiinilla pyritään sammuttamaan TSH:n eritys kokonaan. Annos on riittävä ja sopiva, kun seerumin TSH-pitoisuus on lähellä toteamisrajaa ja seerumin T3v on viitealueella. Tähän tarvitaan tyroksiinia 150 -250 mikrogrammaa/vrk. Annosta pienennetään, jos se aiheuttaa hypertyreoosiin viittaavia oireita tai jos S-T3v on viitealueen yläpuolella.”

Kilpirauhassyövän sairastanut elää siis vuosikausia ongelmitta lääkityksellä, joka aiheuttaa mittaamattoman matalan TSH-tason. Mittaamattoman matala TSH ei ole ongelma muillekaan kilpirauhaspotilaille. Tämän on todennut myös professori Välimäki tammikuussa 2008 luennoidessaan Biomedicumissa (17).

Sekä eläinperäisiä kilpirauhasuutteita käyttäessä (kauppanimet Armour Thyroid ja Thyroid Erfa) että T3-monoterapiassa seerumin T3v pitoisuus on paras hoitotasapainon seurantatutkimus ja sen tulee pysyä viitealueella, joskin monoterapiassa S-T3v voi hetkellisesti olla viitealueen yläpuolellakin. TSH on useimmiten viitealueen alapuolella ja S-T4v matalahko endogeenisen tyroksiinituotannon vähentymisen seurauksena (18).

T3-monoterapiahoidon tarve on usein vain kuukausia. Tapauksesta ja sairauden etiologiasta riippuen T3-hoidon jälkeen lääke voidaan lopettaa vähitellen kokonaan tai siirtyä T4-monoterapiaan tai tyroksiini-trijodityroniini – yhdistelmähoitoon. On kuitenkin joitakin tapauksia, jotka ovat joutuneet jatkamaan T3-monoterapiaa pidempään. Tästä tunnetuin esimerkki on Yhdysvaltain edesmennyt presidentti John F. Kennedy (19).

T3-monoterapia ei ole ensisijainen hoito. Vastaanotollemme tulevat potilaat ovat kärsineet erilaisista vaivoista vuosia tai vuosikymmeniä, he ovat työkyvyttömiä, tai ainakin sen uhka on suuri. He ovat hakeneet apua monelta eri taholta, hyvin usein endokrinologeiltakin. Oireita, kuten kroonisia kipuja ja väsymystä, on usein hoidettu depressio- ja särkylääkkeillä tai kilpirauhasen vajaatoimintaa sitkeästi tyroksiinilla, vaikka se ei ole oireisiin auttanut. Aiheuttavia tekijöitä ja liitännäissairauksia kuten kroonisia infektioita ei ole tutkittu. Kun taustatekijä(t) ja käänteis-T3-ongelma on adekvaatisti hoidettu, potilaista lähes kaikki ovat parantuneet eikä tietoomme ole tullut minkäänlaisia potilasvahinkoja tai vaaratilanteita. Yhdysvaltojen FDAlla ei 57 vuoden ajalta ole T3-hoidoista (Liothyronin/Cytomel) haittavaikutustiedostoissa vakavia sivuvaikutuksia. Yleisin on, ettei vaikutusta tule lainkaan, seuraavana päänsärky ja kolmantena sydämen tykytys.  Myöskään Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean haittavaikutusrekisterissä (20) ei ole ainuttakaan ilmoitusta Liothyroninin haittavaikutuksista.

Kilpirauhashäiriöistä kärsivät potilaat odottavat saavansa yksilöllistä, laadukasta ja kokonaisvaltaista lääketieteellistä hoitoa, jossa ei hoideta laboratorioarvoja, vaan niiden tulkinta lähtee potilaan oireista ja tilanteesta tapauskohtaisesti (17).  Ei ole lääkärin etiikan mukaista jättää kärsivää potilasta vaille hoitoa.

Tänä vuonna vietetään Lääkäriliiton kollegiaalisuuden teemavuotta. On valitettavaa, että näkemys- ja hoitokäytäntöeroja on lähdetty ratkomaan tekemällä kanteluita Valviraan eikä avaamalla avointa keskusteluyhteyttä. Tämä johtaa vääjäämättä epäterveeseen kehitykseen, jossa potilaiden hoito siirtyy lääkäreiltä tuomioistuimiin.

 

Helsingissä 12.6.2013

Funktionaalisen lääketieteen yhdistyksen hallitus

 

Erkki Antila, hallituksen puheenjohtaja, FT, LL

Heli Mäkilä, LL

Timo Lehto, FT, biokemisti

Paula Heinonen, TkL, biokemia

Jarkko Kause, kiropraktikko, DC (Doctor of chiropractic

 

KIRJALLISUUSVIITTEET:

1)    Hoermann R ym. Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone controlled homeostasis during thyroxine treatment? European Journal of Endocrinology (2013) 168 271-280.

2)    Saravanan P. ym. Psychological well-being in patients on `adequate` doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Nov;57(5):577-85.

3)    Funktionaalisen lääketieteen yhdistys. Lausunto kilpirauhasen vajaatoiminnan tutkimisesta ja hoitamisesta. Syyskuu 2012.

4)    Murray GR. The life history of the first case of myxoedema treated by thyroid extract. Br Med J 1920,i:359-60.

5)    Suomen Endokrinologiyhdistyksen lausunto 27.5.2013. Kilpirauhaspotilaat ansaitsevat näyttöön perustuvaa hoitoa. http://www.kilpirauhasliitto.fi/images/images/hypotyreoosilausunto_270513.pdf

6)    http://endocrine-system.emedtv.com/cytomel/cytomel-and-pregnancy.html

7)    Lääketehdas Pfizerin Cytomelia koskeva valmisteyhteenveto: http://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=703

8)    Lääketehdas TakedaNycomedin Liothyroninia koskeva valmisteyhteenveto: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Preparatomtale.aspx?pakningId=343197f7-d91d-4647-bff2-88599eead8ca&searchquery=&f=

9)    Käypä hoito –suositukset: http://www.kaypahoito.fi

10)Välimäki ym. (toim.). Endokrinologia. Duodecim 2009.

11)Välimäki M. Trijodityroniini – apu vai vaara hypotyreoosin hoidossa? Suomen Lääkärilehti Vsk. 68, Nr: 18/2013, s. 1324-1325.

12)Mitchell AM ym. Uptake of reverse T3 in the human choriocarcinoma cell line, JAr. Placenta 1999 Jan;20(1):65-70.

13) PubMed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

14) Matikainen N. Kilpirauhaskokeiden tulkinta voi olla pulmallista. Suomen Lääkärilehti Vsk. 67, Nr: 9/2012, s. 685-691

15) USA:n lääkevalvontaviranomaisen FDA:n Cytomelia koskeva sivusto: http://www.drugs.com/pro/cytomel.html

16)HUS Teratologinen tietopalvelu: http://www.hus.fi/sairaanhoito/sairaanhoitopalvelut/teratologinen-tietopalvelu/Sivut/default.aspx

17)Professori Välimäen luento Biomedicumissa 18.1.2008. http://www.pkkilpi.org/luento_valimaki.htm

18)Välimäki M. Riittääkö pelkkä tyroksiini hypotyreoosin hoidoksi? Suomen Lääkärilehti Nr: 49-50/2006, s. 5161-5162

19) Mander LR. Endocrine and autoimmune aspects of the health of John F. Kennedy. Ann. Intern Med. 2009;151(5):350-354.

20) Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean haittavaikutusrekisteri. http://www.fimea.fi/vaesto/laakkeidenturvallisuus/haittavaikutukset